下列信息请务必按照要求如实填写,我院专家会根据电子病历的填写情况认真初诊,并会通过电话,电子信箱,信函等某一方式回复患者或患者家属(填写越快越如实,专家诊断越准确、患者康复越及时)
务必填写*姓名:
性别:
*年龄: 务必填写*电话: 固定电话写区号
*通信地址: *E-mail信箱:

婚否:

未婚 已婚 离异

身高:

150-160厘米 161-175厘米176-190厘米 191-210厘米 210厘米以上

体重:

45公斤以下 45-55公斤56-65公斤 66-75公斤 76公斤以上

酒龄:

1年以下 1-3年3-5年 6-10年 10年以上

患者脸色:

患者眼神:

脸色泛白 脸色泛红脸色青灰 脸色黑青 脸色浮肿无光
眼神红丝 眼神昏暗 眼神呆滞 眼神斜视 流泪无光
饮酒情况: 每天半斤以下 每天半斤到1斤 每天1斤以上 每天喝一次 每天喝两次以上
消化系统: 厌食 恶心欲吐 身体消瘦 酒精肝 脂肪肝 肝硬化
循环系统: 心律不齐 高血压 高血脂 冠心病 心脏病 糖尿病
泌尿生殖系统: 前列腺增生、排尿困难 阳萎、早泄、性功能减退 小便失禁

神经系统:

手抖 出虚汗 四肢麻木 四肢末梢疼痛

日常行为描述:

说谎话 偷喝酒 酒后行为失控 不想工作不想见人 没有責任意识 忘事 幻视 幻听不认人 悲观厌世 多疑 酒后狂躁话多 酒后闷睡不醒

是否近期就诊:

就诊形式:

1个月内就诊 1~2个月内就诊 2~3个月内就诊
远程就诊后物流发药 去人就诊后取药 患者住院就诊
其他问题: